新乡医学院发展党员外调专用
党组织：
贵处 系我校职工／学生
之 ，现通过党组织了解其政治历史问题，请用碳素墨水或蓝黑墨水钢笔，在此页的背面，按以下调查提纲写一政审材料，加盖党组织公章后转回。（注意：不要用纯兰墨水钢笔、复写笔、铅笔书写。）
调 查 提 纲
1、被调查人基本情况
2、“文革”期间的政治表现；
3、十一届三中全会以来的政治表现及工作态度；
4、“八九年”动乱中的政治表现及态度；
5、处理“法轮功”问题中的政治表现及态度
6、现实表现
发函党组织盖章
年 月 日
回信地址：
同志政审材料
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证明人 （签字或盖章） 年 月 日 |
证明人 系 证明人单位党组织（盖章） 年 月 日 |